☕ Ультрамариновый Кофе для Калуги и Обнинска

Популярные лекарства: большие деньги в маленькой таблетке

Аптека! Десятки разноцветных коробочек с таблетками, каплями, спреями, растворами и гранулами, которые, если верить рекламе, за несколько дней избавят вас от всех болезней и поставят на ноги. Возможно вы удивитесь, но не любая таблетка является…

Популярные лекарства: большие деньги в маленькой таблетке

Аптека! Десятки разноцветных коробочек с таблетками, каплями, спреями, растворами и гранулами, которые, если верить рекламе, за несколько дней избавят вас от всех болезней и поставят на ноги. Возможно вы удивитесь, но не любая таблетка является лекарством, а некоторые из тех, что называются лекарством и предлагаются врачами в больницах и поликлиниках, помогут не всем. Так чем же лечиться?

Первые среди равных

Говорят, что всё познаётся в сравнении, и это правильно. Поэтому давайте взглянем на рынок лекарственных препаратов в США и России и сравним «верхушки айсбергов» — самые продаваемые лекарства — и оправданность их покупки. Почему США? Во-первых, потому что фармацевтический рынок этой страны самый большой в мире — его объём в 2011 году составил 231,5 миллиард долларов (российский фармацевтический рынок находится на 8 месте с почти 19 миллиардами долларов). Во-вторых, полную информацию о всех зарегистрированных  США препаратах можно получить как на сайте FDA (Food and Drug Administration, Управление по контролю пищевых продуктов и лекарственных препаратов, которое регулирует рынки лекарств и пищевых продуктов в Соединённых Штатах), так и на сайте drugs.com, который, среди прочего, приводит на своих страницах и список из 100 лекарств,  занимающих первые места по объёмам продаж на рынке США.

В России исследованиями лекарственного рынка занимается компания DSM Group, на сайте которой представлены отчёты о финансовой жизни фармацевтических и аптечных компаний России за последние годы, в том числе и двадцатка наиболее продаваемых лекарств в нашей стране. 

К сожалению, объёмы продаж — не идеальный показатель самых популярных лекарств, так как на результат большое влияние оказывает цена препарата. Новейшие лекарства, особенно те, на которые ещё действует патент, стоят довольно дорого, и достигают высоких мест в рейтингах. Для сравнения стоило бы использовать количество проданных упаковок, однако подробной информации по российскому рынку найти не удалось (впрочем, точно известно, что первое место по количеству проданных упаковок занимает активированный уголь). А вот на американском рынке объём продаж и количество проданных упаковок лекарства согласуются довольно хорошо, что убедительно демонстрирует статистика на сайте drugs.com. 

Торговые названия препаратов будут приведены в кавычках, а в скобках —  международные непатентованные названия (МНН), которые уникальны для каждого препарата. Ну что же, приступим?

Как в США, так и в России, ведущей причиной заболеваемости и смертности являются сердечнососудистые заболевания, такие как ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, атеросклероз, осложнениями которых являются инфаркты и инсульты, хроническая болезнь почек и множество других болезней. Гипертоническая болезнь, атеросклероз и ожирение вместе с сахарным диабетом составляет так называемую «квадригу смерти» — совокупность заболеваний, значительно увеличивающих риск смерти. Логично было бы предположить, что высокое место в рейтинге лекарств должны занимать препараты, борющиеся с этими опасными и распространенными недугами. В США это так, и на протяжении нескольких последних лет флагманом фарминдустрии этой страны был препарат «Липитор» (МНН: atorvastatin, аторвастатин), занявший первое место и в 2011 году с объёмом продаж 7,4 миллиарда долларов. Аторвастатин относится к группе препаратов, которые обычно называют статинами, или, несколько реже, ингибиторами метилглютарил-КоА-редуктазы. Действие этих препаратов направлено на снижение в крови уровня «плохого» холестерина (липопротеинов низкой и очень низкой плотности), что, в свою очередь, приводит к снижению риска атеросклероза у людей среднего возраста.  

Препарат прошёл испытания в соответствии с GCP (стандарты клинических испытаний лекарств), и был разрешен FDA к применению в США как рецептурный препарат в 1996 году. На данный момент аторвастатин является общественным достоянием и выпускается несколькими компаниями под различными брендами. В нашей стране ни сам аторвастатин, ни препараты класса статинов вообще не попали в двадцатку препаратов по объёмам продаж, несмотря на то, что аторвастатин входит в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств (перечень ЖНВЛС), ежегодно выпускающийся Министерством здравоохранения.

На первом месте в России с объёмом продаж 4,8 миллиарда рублей (около 150 миллионов долларов) находится «Арбидол» (МНН: umifenovirum, умифеновир). Пожалуй, все жители России и ближнего зарубежья знают, что этот препарат назначается при острых респираторных вирусных инфекциях (ОРВИ). Хотя тип вирусной инфекции чётко определён инструкцией по применению препарата (вирус гриппа типа А или В), при постановке диагноза врачом очень редко уточняется, какой из вирусов стал причиной простуды, и «Арбидол» назначается почти всем.

Противовирусная активность препарата, согласно инструкции, также может использоваться и при ротавирусной инфекции, вызывающей желудочно-кишечные заболевания. Кроме того, «Арбидол» включен в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов на 2012 год.  И тем не менее при поиске опубликованных результатов рандомизированных клинических испытаний препарата «Арбидол» в международной медицинской базе данных MedLine, в которую заносятся библиографические данные всех научных статей, выходящих в реферируемых биомедицинских журналах, можно обнаружить:

1. одно рандомизированное клиническое исследование, посвящённое эффективности этого препарата в отношении вирусов гриппа на группе пациентов 232 человека (почему-то китайское);

2. одно исследование, сравнивающее разные лекарственные формы препарата (но не оценивающее его эффективность); 

3. три исследования, в которых арбидол был использован в качестве референсного лекарства для подтверждения активности виферона и ингавирина и4. одно исследование иммунного статуса у пожилых людей на фоне приёма «Арбидола».

Всё. 

Причём единственное рандомизированное клиническое исследование уже подвергалось критике специалистов общества доказательной медицины. В сухом остатке: безрецептурное лекарственное средство, известное только на постсоветском пространстве, не имеющее практически никаких доказательств своей эффективности, занимает первое место на рынке лекарственных средств. 

В 2007 году на препарат «Арбидол» истек срок действия патента, и теперь его аналоги может изготавливать любая фармацевтическая компания, которая сумеет доказать эквивалентность своего продукта «Арбидолу». 

На втором месте по объемам продаж в Соединённых Штатах находится препарат «Плавикс» (МНН: clopidogrel, клопидогрел), с объёмом продаж 6,6 миллиардов долларов. Лекарство, предотвращающее образование тромбов у пациентов с перенесённым инфарктом миокарда или инсультом, одобрено FDA в 1997 году и с тех пор продаётся исключительно по рецепту. На данный момент истёк срок действия патента, и дженерики уже вышли на рынок лекарственных средств. Разумеется, эффективность препарата была доказана в рандомизированных контролируемых клинических исследованиях, самое раннее из которых (CAPRIE) было проведено с участием более чем 19 тысяч пациентов.  Ни сам Плавикс, ни его дженерики, ни другие антитромботические препараты не вошли в первую двадцатку препаратов по объёмам продаж в России.

На втором месте в нашей стране с объёмом продаж 3,438 миллиарда рублей (около 115 миллионов долларов) находится препарат «Эссенциале» (МНН: отсутствует). МНН отсутствует потому, что препарат представляет собой смесь фосфолипидов, жирных кислот и витаминов, и является, по мнению автора этой статьи, биологически-активной добавкой к пище (БАД). Но производитель и Министерство здравоохранения Российской Федерации считают иначе. Когда-то, много лет назад, предполагалось, что «эссенциальные» фосфолипиды, входящие в состав препарата, оказывают положительное действие на печень при её токсическом повреждении (например, алкогольном), однако двойное-слепое рандомизированное клиническое исследование, опубликованное в 2003 году, опровергло это мнение. И, тем не менее, препарат продаётся и в США (как БАД), и в России (как лекарство), и неплохо продаётся, особенно учитывая довольно высокую стоимость (более 400 рублей за упаковку). Любопытно, что компания Sanofi, выпускающая «Эссенциале» в России, совместно с Bristol-Myers Sqibb, является разработчиком препарата «Плавикс», и проводить клинические исследования правильно умеет. Впрочем, на международном сайте компании Sanofi, «Эссенциале» даже не упоминается в разделе Our Products (Наша продукция). 

Третье место на североамериканском рынке в 2011 году с объёмом продаж почти 6 миллиардов долларов занял препарат «Нексиум» (МНН: esomeprazole, эзомепразол). Этот препарат  относится к группе ингибиторов протонной помпы — классу препаратов, снижающих продукцию кислоты в желудке. Такие препараты назначаются при язвенной болезни желудка, ГЭРБ (гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни), синдроме Золлингера-Эллисона. Препарат прошёл испытания в соответствии с GCP, и был одобрен FDA в 2001 году. Ни сам эзомепразол, ни препараты его класса не попали в двадцатку препаратов по объёмам продаж в нашей стране.

А в России на третьем месте располагается силденафил, под торговым названием «Виагра». Объём продаж этого препарата в 2011 году составил почти 3,2 миллиарда рублей. Силденафил имеет вполне доказанный эффект в области лечения нарушения потенции, связанной с сосудистым компонентом, увеличивая кровенаполнение органов малого таза. Из тройки лидеров по продажам в России, это единственный препарат, одобренный FDA.

Четвертую позицию в 2011 году в США завоевал «Абилифай» (МНН: aripiprazole, арипипразол), атипичный антипсихотик, применяемый для лечения шизофрении, маниакальных приступов при биполярном расстройстве, а так же в терапии больших депрессивных расстройств. Препарат был одобрен FDA в 2002 году, и на него еще действует патент. Следует ли говорить, что препарат одобрен на основании проведённых двойных слепых плацебо-контролируемых исследованиях? Однако стоит обратить внимание, что попадание этого средства на столь высокую позицию обусловлено не столько его большой популярностью (в рейтинге по количеству проданных упаковок он занимает двадцать второе место), сколько его довольно высокой ценой.  

А в России на четвёртой позиции расположился «Нурофен» (МНН: ibuprofen, ибупрофен) с объёмом продаж почти 3,1 миллиарда рублей, относящийся к классу нестероидных противовоспалительных препаратов (в этот класс входят так же аспирин, парацетамол, нимесулид и десятки других веществ). Это довольно старый препарат: ибупрофен был одобрен FDA в 1974 году, и с тех пор выпускается под различными брендами во всех странах мира. Рассказывать про ибупрофен не интересно: он и так хорошо известен и изучен, давайте взглянем на пятую позицию.

В США пятёрку лидеров замыкает «Адвэир Дискус» (МНН: fluticasone+salmeterol, флутиказон+сальметерол), препарат для лечения бронхиальной астмы, выпускаемый в форме аэрозоля. Лекарственное средство было одобрено FDA в 2000 году, и с тех пор продаётся по рецепту в США. Ни сальметерол, ни флутиказон, ни вообще противоастматические средства не вошли в двадцатку самых продаваемых в России. 

Зато в пятёрку по объёмам продаж в России попал препарат «Актовегин» (МНН: нет). МНН нет потому же, почему нет его и у «Эссенциале»: «Актовегин» представляет собой смесь неохарактеризованных веществ, полученных из крови телят. В показаниях этого препарата указаны метаболические и сосудистые нарушения головного мозга, лучевые повреждения кожи и слизистых, периферические нарушения кровообращения, травматические повреждения кожи. 

В интервью газете «Коммерсант» президент компании-производителя «Никомед Россия-СНГ» сказал: «В России клиническое исследование препарата законодательно не является необходимостью, поэтому его отсутствие не может быть для нас проблемой. Почему мы его не проводим? Потому что не испытываем потребности это делать. Мы видим, что препарат востребован российскими врачами, они его рекомендуют пациентам. Это важный момент, так как врачи в России достаточно консервативны и придерживаются известных и хорошо зарекомендовавших себя техник лечения».

А инструкция по применению «Актовегина» говорит, что невозможно изучить, как препарат распределяется в организме, потому что он состоит из тех веществ, которые присутствуют и в организме человека.

Если поискать упоминания «Актовегина» на сайте FDA, то обнаружится лишь статья о виновности канадского доктора за назначение не разрешенных к применению препаратов, в которой, в частности, сообщается: «Actovegin is not approved for any use in humans»  («Актовегин не одобрен к какому-либо использованию у людей»). На данный момент, импорт «Актовегина» запрещён в США и Канаду.

Согласитесь, не очень приятно, когда в вену пациента вводят неизвестные вещества, которые неизвестно как распределяются и неизвестно как действуют. Зато известно об одной из опасностей, которую может представлять «Актовегин». В случае если среди скота, кровь которого используется для изготовления препарата «Актовегин», есть больные «коровьим бешенством», то нельзя исключить возможность заражения им человека. Вероятность заразиться этим заболеванием не очень высока, но, тем не менее, данный факт стал поводом для полного или частичного запрещения производства продуктов из крови крупного рогатого скота в странах Европы.

Сахарные шарики и уха для суставов     

Стоит ли дальше рассматривать фармацевтический рынок Соединённых Штатов? Думаю нет. Отмечу лишь то, что все лекарства, применяемые в США, были одобрены FDA после проведения клинических испытаний, соответствующих мировым стандартам.

Кроме того, большая часть препаратов из первой двадцатки разработана и одобрена относительно недавно: в большинстве случаев речь идёт о лекарствах, вышедших на рынок в конце 1990-х — начале 2000-х годов,  и ставших продуктом относительно новых научных разработок. Но и на этом исследователи не останавливаются, разрабатывая новые лекарственные формы и расширяя показания к назначению лекарственных средств, а также разрабатывая новые лекарства. В Топ-20, помимо упомянутых выше, входят препараты для лечения депрессий, биполярных расстройств, онкологических заболеваний, наркотические анальгетики, сахароснижающие препараты, факторы, стимулирующие рост клеток крови. 

К сожалению, на российском рынке не всё так радужно: среди действенных, хотя и довольно «старых» лекарств можно обнаружить и те, что доказать свои лечебные свойства не могут (или не хотят).

В первую очередь, хотелось бы отметить занявшие соответственно 11 и 13 позиции «Оциллококкцинум» и «Анаферон». Почему вместе? Потому что это гомеопатические препараты, предназначенные для лечения простудных заболеваний — ОРВИ и гриппа. Гомеопатия стоит на принципах, заложенных её основателем Самуэлем Ганеманом: «Подобное лечи  подобным» и принципом малых разведений (концентрация действующего вещества должна быть очень и очень малой). Сегодняшняя гомеопатия, в подавляющем большинстве случаев, применяет такие разведения, что в упаковке «Анаферона» или «Оциллококкцинума» найти хотя бы одну молекулу действующего вещества весьма затруднительно. Гомеопатия не соответствует ни сегодняшним представлениям медицины о нашем организме, ни представлениям науки о поведении веществ в воде, в частности утверждая, что вода имеет «память». В мета-анализах, объединяющих результаты нескольких клинических исследований, раз за разом гомеопатическое лечение не может доказать своей эффективности. Это, вкупе с обращением молодых учёных, заставило ВОЗ сообщить, что «использование гомеопатии не имеет доказательной базы, а в тех случаях, когда применяется в качестве альтернативы основному лечению, оно несёт реальную угрозу здоровью и жизни людей». 

Показательна история разработки такого препарата, как «Оциллококкцинум». В 1918-1919 годах в Европе бушевала эпидемия «испанки» —  гриппа, погубившего миллионы людей и затмившего собой печальные результаты Первой мировой войны. В то время множество учёных искало причину этой болезни, предполагая, что её вызывает загадочная, ранее не известная бактерия. Жозеф Руа, французский врач, пользуясь оптическим микроскопом, обнаружил в крови больных колеблющиеся шарики, которые назвал осциллококками (от латинских слов oscillatum — колебаться и coccus  — шарики). Те же шарики, которые ни до Руа, ни после него, никто не видел, он обнаружил в крови больных туберкулёзом, опухолевыми заболеваниями и многих других. Вакцины, приготовленные из человеческой крови с осциллококками, не помогали, и Руа решил поискать колеблющиеся шарики в крови и тканях животных. Ему повезло: осциллококки обнаружились в барбарийской утке, печень и сердце которой до сих пор используются для приготовления «осциллококкцинума», потерявшего на российском рынке вторую букву из своего названия.Сегодня известно, что грипп, в том числе и «испанка», вызывается не бактериями, а вирусами, организмами столь малыми, что пользуясь обычным микроскопом обнаружить их невозможно. Что увидел Руа? Это до сих пор большой вопрос.  

Завершающим штрихом хотелось бы привести ответ представителя компании-производителя «Оциллококкцинума» на вопрос о безопасности этого препарата: «Of course it is safe. There's nothing in it» («Конечно, он безопасен, в нём ничего нет»).

«Анаферон» препарат относительно новый и производитель старательно пытается избежать ярлыка «гомеопатия», заявляя, в частности, следующее: «Анаферон это не гомеопатия. Анаферон — это противовирусный препарат с иммуномодулирующим действием» (ответ на вопрос от 7 июля 2012 года), однако достаточно взглянуть на состав препарата, и многое становится понятно: 

«Активные компоненты: антитела к гамма интерферону человека аффинно очищенные — 0,003 г* Вспомогательные вещества: лактоза, целлюлоза микрокристаллическая, магния стеарат. *вводится в виде водно-спиртовой смеси активной формы действующего вещества 1

 1 Активная форма действующего вещества — активная форма с содержанием не более 10-16 нг/г действующего вещества»

То есть в одном грамме активной формы содержится 10-16 нанограмм (1 нанограмм = 10-9 грамм) действующего вещества! Получается, если выкинуть из таблетки стандартные наполнители, которые не имеют на организм человека никакого влияния, в одной таблетке остаётся 0,003 грамма активной формы, то есть  3×10-28 грамм действующего вещества! И снова вспоминаются слова, приведенные выше в отношении препарата-конкурента: «Of course it is safe. There's nothing in it». Не гомеопатия, говорите?

Но и без гомеопатических пилюль в российском списке лидеров есть проблемы. На седьмой строчке разместился препарат «Линекс». Он представляет собой смесь из трёх видов молочнокислых бактерий, высушенных и упакованных в капсулы. В показаниях к приёму «Линекса» на первом месте стоит пункт «профилактика и лечение дисбактериоза у детей и взрослых». Что такое дисбактериоз? Это состояние, которое вызвано нарушением нормального состава микрофлоры кишечника. Дисбактериоз это не болезнь (его нет ни в одном классификаторе болезней, включая используемый на данный момент во всём мире Международный Классификатор Болезней МКБ-10), и ни проводить профилактику, ни лечить дисбактериоз не нужно: получить необходимое количество молочнокислых бактерий в достаточном количестве можно, используя молочные продукты из ближайшего магазина. На данный момент польза от пробиотиков, к которым относится и препарат «Линекс», была обнаружена в одном мета-анализе, но только по отношению к диарее, вызванной приёмом антибиотиков. Но даже в нём авторы отмечают значительную неоднородность результатов,  не позволяющую определить, зависит ли результат от типа используемого пробиотика, антибиотика или исследуемой популяции, а так же отмечают необходимость дальнейших исследований.

Завершая разговор о пробиотиках, хотелось бы отметить, что во многих странах мира они вполне заслуженно регистрируются не как лекарства, а как пищевые добавки, и их лечебная эффективность никак не исследуется, и, по мнению автора этой статьи, это абсолютно верный подход.

На девятой позиции расположился препарат из Румынии «Алфлутоп», представляющий собой «биоактивный концентрат из мелкой морской рыбы». МНН, как и у всех смесей из неопределённых веществ, нет. Инструкция по применению любезно подсказывает, что концентрат из кильки, анчоусов и пузанка черноморского поможет защитить хрящевую ткань от разрушения. На данный момент возможная помощь от составных частей этого препарата, таких как  хондроитин-сульфат и глюкозамин — довольно спорный вопрос, обсуждаемый и в России, и за рубежом. Впрочем, в США никто пока не спешит регистрировать эти вещества как лекарства, и если они попадают в руководства и рекомендации, то исключительно как пищевые добавки. Кроме того, речь идёт обычно о чистых препаратах хондроитин-сульфата и глюкозамина, а не румынской «ухе», предлагаемой для внутримышечного и внутрисуставного введения. 

На семнадцатом месте расположился «Мексидол» — ноотропный препарат, разработанный в нашей стране. Что такое ноотропы? Это целая группа препаратов, как правило, растительного происхождения, согласно утверждениям своих производителей оказывающих положительное влияние на деятельность головного мозга. Увы, на данный момент убедительно доказать свою пользу эти препараты не смогли. И тем не менее число ноотропов под всевозможными названиями растёт каждый год, не только среди лекарственных средств, но и среди биологически-активных добавок. 

Замыкает двадцатку лидеров «Мильгамма» — витаминный комплекс, содержащий лидокаин. Каким странным образом витамины, которые должны находиться в группе пищевых добавок, попали в лекарственные средства не очень понятно, возможно из-за добавления в препарат местного обезболивающего лидокаина. Несмотря на всю несомненную пользу витаминов, входящих в состав «Мильгаммы», относить её к лекарствам автор бы не стал. 

Оставшиеся препараты из первой двадцатки, за исключением препарата «Детралекс» (12 позиция), который, по мнению автора статьи, так же относится, скорее к пищевым добавкам, нежели к лекарствам,  доказали свою эффективность. Однако это давно известные препараты, такие как «Но-Шпа», «Мезим», «Лазолван». Удачным исключением выглядит «Мовалис», нестероидное противовоспалительное средство, принадлежащее к относительно новому классу оксикамов.

Fair play в лекарственных гонках

Почему же так выходит, что российские лекарства, продающиеся в огромных объёмах ежегодно, не могут доказать свою эффективность или уже достигли весьма почтенного возраста? Для того чтобы разобраться с этим, давайте взглянем на путь лекарства от пробирки до упаковки на аптечной витрине.

Откуда же берутся лекарства? Ещё несколько десятилетий назад основной компонент лекарств, так называемое действующее вещество, обычно выделяли из какого-либо естественного продукта и затем учились получать химически. Так появился, например, аспирин, выделенный из коры ивы, или пенициллин, полученный из плесневого гриба. Сегодня наука шагнула далеко вперед, и фармацевтические компании и научные институты получают лекарственные вещества с использованием новейших химических и биологических технологий. И каждое вновь созданное соединение прежде, чем попасть на полки аптек, проходит огромный путь, занимающий многие годы. За это время потенциальное лекарство проходит доклинические исследования «в пробирке» (in vitro) и на экспериментальных животных (in vivo), которые показывают его способность связываться с нужными молекулами организма, доказывают его безопасность и эффективность, определяют допустимые дозы препарата.

После завершения доклинических исследований необходимо оценить влияние препарата на человека в нескольких фазах клинических исследований. В первой фазе клинических исследований оценивается безопасность препарата на нескольких группах здоровых добровольцев, а так же особенности его распределения в организме человека. Вторая фаза клинических испытаний необходима для подбора доз и оптимальных схем лечения, оценки эффективности препарата. Третья фаза служит для окончательного подтверждения безопасности и эффективности препарата в исследованиях, включающих большое количество пациентов, определения показаний и противопоказаний к применению препарата, оценки побочных эффектов. После завершения этой фазы исследования готовится пакет документов (регистрационное досье лекарственного препарата), который передаётся в организацию, регистрирующую лекарственные средства в стране. В Соединённых Штатах Америки эта организация, сформированная в 1906 году, называется Food and Drug Administration (Управление по контролю пищевых продуктов и лекарственных препаратов, FDA). Реальную власть FDA получила в середине ХХ века, после «талидомидовой трагедии».

Талидомид — успокоительное, снотворное лекарственное средство, зарегистрированное в 1957 году в Германии и, немногим позже, в других странах Европы. Позиционировался талидомид как безопасное снотворное средство, в том числе для беременных женщин. Однако впоследствии выяснилось, что талидомид обладает тератогенным действием: у  матерей, которые принимали его во время беременности, рождались дети с уродствами — отсутствующими или недоразвитыми частями тела. Как только это было выяснено, препарат немедленно начали отзывать с рынка европейских стран. В дальнейшем один из учёных предположил, что тератогенное действие талидомида может быть связано с нарушением роста сосудов у эмбриона. Поскольку в опухолевых тканях рост сосудов обладает высокой активностью, талидомид мог бы стать одним из противоопухолевых средств. И действительно, через некоторое время, после дополнительно проведенных клинических исследований, препарат был зарегистрирован вновь, но уже для лечения больных проказой и тяжёлыми онкологическими заболеваниями, при условии, что другие средства им не помогли. Однако применение талидомида накладывает жесткие ограничения на образ жизни пациентов, касающиеся возможности забеременеть. И эта история не единственная в своём роде: например, бета-адреноблокатор практолол так же нанёс существенный вред здоровью тысяч людей прежде, чем был запрещён.

После 1962 года нормы проведения клинических исследований были жёстко оговорены законодательством большинства стран мира; были разработаны стандарты проведения клинических исследований (GCP — good clinical practice, надлежащая клиническая практика), ужесточились и требования к производителям лекарственных средств.

Врач-исследователь, изучающий действие лекарственного средства, должен провести исследование максимально честно, исключив множество факторов, которые могут повлиять на его результаты. В первую очередь нужно сравнить предлагаемое новое лекарство с уже известным аналогом, либо лекарством-«пустышкой», плацебо. Такие исследования называются контролируемыми, а если для сравнения используется «пустышка» — плацебо-контролируемыми. Необходимость подобной практики объясняется тем, что человеческий организм способен к самопроизвольному выздоровлению. Не всегда, конечно, но такое возможно, и, чтобы не связать естественное выздоровление с действием лекарства, одна группа пациентов получает лекарство, а другая — плацебо. Помимо этого, существует «эффект плацебо»: человек, получающий какое-либо лечение (в том числе, и таблетки-«пустышки»), отмечает улучшение состояния, в отличие от человека, не получающего никакого лечения. После окончания исследования действие лекарства оценивается по исходу заболевания в каждой из групп. Разумеется, к плацебо предъявляется множество требований: оно должно быть изготовлено на той же линии производства, что и исследуемое лекарство, а так же не должно отличаться от реального лекарства ни вкусом, ни цветом, ни запахом, ни каким либо другим параметром.

Второй фактор, влияющий на результат исследования — группы пациентов. В первую очередь, группы пациентов должны быть достаточно большими, чтобы результат исследования был статистически значимым. Кроме этого, группы должны быть близки по ряду параметров, в число которых входит средний возраст, половой состав, стадия заболевания. Последним, но не по значимости, пунктом нужно назвать рандомизацию: случайное распределение пациентов по двум группам.

Врач, знающий какая из групп пациентов получает лекарство, а какая — плацебо, может осознанно (или неосознанно) «подгонять» результаты исследования под желаемые. Пациент, знающий, получает он лекарство или плацебо, будет оценивать своё состояние по-разному, в зависимости от лечения (или не лечения). Дабы избежать влияния этих факторов на результаты исследования применяют метод, называемый «ослеплением». Если только пациент не знает, получает он плацебо или лекарство — это простое слепое исследование. Если ни пациент, ни врач-исследователь не знают, что получает больной — это двойное слепое исследование. 

Исключить влияние особенностей местности на течение заболевания помогают мультицентровые исследования, проводящиеся одновременно в нескольких больницах или исследовательских центрах. Кроме того, желательно, чтобы изыскания проводились не за счёт компании-производителя, а независимым исследователем, который будет иметь беспристрастный взгляд на результаты проведённой работы.

Таким образом, среди прочих исследований лекарственных средств, стандартом для доказательства эффективности на сегодняшний день являются двойные слепые рандомизированные плацебо-контролируемые исследования. Это, по аналогии со спортивным «fair play», fair test, честный тест.

Фармацевтические компании вынуждены тратить сотни миллионов долларов на разработку и регистрацию новых лекарственных препаратов, но, как и другие коммерческие предприятия, главной своей целью имеют получение прибыли. В этом им помогает патентное законодательство, предоставляющее исключительное право производства и продажи нового лекарственного препарата той компании, которая его изобрела. Лекарство получает своё торговое название (бренд) и попадает в аптеки и больницы. Препарат, производимый компанией-изобретателем, принято называть оригинальным. Длительность такой «монополии» на производство и продажу лекарственного препарата составляет обычно около 10-15 лет. По истечении срока патента на лекарственный препарат, он может выпускаться под разными брендами другими фармацевтическими компаниями. В этом случае регистрация этого лекарственного препарата гораздо проще и не требует широких клинических испытаний. Главная задача нового производителя — доказать, что производимое им лекарство не отличается от оригинального по своим свойствам. Лекарства, производимые не компанией-изобретателем, принято называть дженериками, или воспроизведенными лекарственными препаратами. Несмотря на то, что они имеют разные торговые названия, в качестве действующего вещества выступает одно и то же соединение, название которого почти всегда обозначено на пачке — это международное непатентованное название (МНН). МНН присваивается Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) в соответствии со строгими правилами. Одно из таких правил гласит, что МНН не присваивается смесям веществ, травяным экстрактам, а так же гомеопатическим лекарственным средствам. 

В отличие от лекарств, биологически-активные (пищевые) добавки, получаемые, как правило, из естественных продуктов, например, растений, не нуждаются в клинических исследованиях, доказывающих их эффективность. Достаточным условием для их регистрации будет только доказательство безопасности.

Стоит упомянуть также о четвёртой фазе клинических исследований, называемой постмаркетинговыми исследованиями, которые проводятся уже после выпуска нового лекарства в продажу. Эти исследования позволяют не только расширить показания для назначения лекарственного препарата, но и показать его превосходство над аналогами. Также большим весом в научной литературе пользуются так называемые мета-анализы, объединяющие в себе несколько исследований. Их проведением и публикацией результатов занимается, среди прочих, Кокрановское общество (Cochrane collaboration), названное в честь основоположника доказательной медицины — шотландского эпидемиолога Арчибальда Кокрейна. 

Мысль о проведении рандомизированных клинических исследований посетила Арчибальда Кокрейна в 1941 году в немецком лагере в Салониках, где он находился в качестве военнопленного и работал в госпитале. Среди заключенных лагеря распространялось заболевание, проявляющееся желтухой, жаром и отёками ног, которое Кокрейн связал с бери-бери, дефицитом витамина В1. Для подтверждения этого он разделил 20 пациентов-заключенных на 2 группы, одна из которых получала дрожжи, богатые витамином В1, а другая — витамин С. Было показано, что добавление к стандартной пище дрожжей позволило быстро вылечить заболевших людей, и, после общения с командованием лагеря, дрожжи всё-таки добавили, и эпидемия заболевания прекратилась. Результаты исследования были опубликованы в Британском Медицинском Журнале в статье «Sickness in Salonica: my first, worst, and most successful clinical trial» («Болезнь в Салониках: моё первое, худшее и самое успешное клиническое исследование») в 1984 году, когда доказательная медицина уже набрала силу, во многом благодаря Арчибальду Кокрейну.  

В ходе крупных исследований зачастую выясняются важные дополнительные свойства лекарственного средства. Например, аспирин, выделенный некогда из коры ивы, был широко известен как противовоспалительное и болеутоляющее средство, однако затем была замечена его способность в небольших дозах препятствовать образованию тромбов.  Ещё более забавная история приключилась с силденафилом, средством для расширения сосудов, первоначально предназначенным для лечения ишемической болезни сердца. С ишемией сердца препарат справлялся не очень, зато увеличивал кровенаполнение в совершенно другом органе, и был зарегистрирован для продажи под торговым названием… «Виагра». Однако крупные исследования несут в себе и дополнительные опасности для производителя, так как могут выявить редкие побочные эффекты препарата, что ограничит его применение.

Таким образом, каждое выпускаемое лекарственное средство проходит обязательные процедуры исследований и регистрации. Фармацевтическая компания никогда не полагается на одно соединение и проводит испытания нескольких препаратов параллельно, однако существуют риски, что исследование сорвётся на одной из стадий, и все вложенные средства не оправдают себя. Поэтому оригинальные препараты стоят довольно дорого: они должны окупить расходы не только на собственную разработку, но и на исследования десятков, если не сотен, соединений, не вышедших на рынок.

В США, европейских странах и некоторых других державах существуют стандарты проведения клинических исследований, соответствующие GCP. В этом плане Россия отличается в худшую сторону: государственный стандарт, являющийся практически дословным переводом стандарта GCP (ГОСТ Р 52379-2005), был принят только в 2005 году, но до сих пор не является обязательным для применения. Проведение клинических исследований новых лекарственных препаратов фактически остаётся на совести производителя. Российские фармацевтические компании практически не выпускают оригинальных лекарственных препаратов, поддерживая производство давно известных веществ, либо выпускают препараты-дженерики. О некоторых оригинальных препаратах, зарегистрированных в России, можно писать отдельные статьи: о том, как с пыльных полок снимали старые советские разработки, как проводили за год-другой все минимально необходимые исследования, как путём агрессивной рекламы продвигали эти препараты и за пару лет начинали получать прибыль… Но это тема отдельного разговора.

Кто виноват и что делать?

В заключении хотелось бы подвести итог и ещё раз отметить особенности российской двадцатки: в ней очень мало препаратов с доказанной эффективностью, и много препаратов, относящихся скорее к пищевым добавкам, нежели к лекарственным средствам. Корни этой проблемы уходят на несколько десятилетий назад, и связаны с изолированным развитием советской медицины, вследствие чего, в частности, на постсоветском пространстве существуют болезни, о которых не знает весь остальной мир: например, упомянутый выше дисбактериоз. Наличие неклассифицированных «заболеваний» вызывает и появление «лекарств» для их «лечения». 

Поспешный переход от командно-административной экономики к рынку не лучшим образом отразился на здравоохранении, что привело к ослаблению государственного контроля производства и продажи лекарств и другой фармацевтической продукции, а также значительной разнице в уровне лечения для людей по программам обязательного и добровольного медицинского страхования. Кроме того, в первой двадцатке нет ни одного рецептурного средства, и это очень и очень плохо: некоторые лекарства из списка могут представлять угрозу здоровью при их неконтролируемом приёме. Исправить ситуацию призван новый закон об основах охраны здоровья граждан, подписанный президентом в ноябре прошлого года и постепенно внедряющийся на территории нашей страны. Помимо него реформируется и система медицинского страхования, и законы об обороте лекарственных средств, и практически все сферы жизни в области здравоохранения. Однако новые законы не предлагают реального обязательного перехода к надлежащей производственной, лабораторной и клинической практике  в производстве и испытании лекарственных средств (стандарты GMP, GLP и GCP, соответственно), и позитивные перемены пока не наступают.

Как же преодолеть сложившиеся трудности? Не может же каждый человек получить медицинское образование и контролировать назначаемое ему лечение с позиций доказательной медицины. На сегодняшний день даже не все врачи подозревают о существовании доказательной медицины, не говоря уже о пациентах. 

Дополнительный контроль качества лекарственных средств могут осуществлять страховые компании при условии введения института лекарственного страхования. По сути, лекарственное страхование не сильно отличается от медицинского, а может быть даже частью его. Вы получаете рецепт от врача, приходите в аптеку, отдаёте аптекарю полис и рецепт и получаете необходимое лекарство, стоимость которого компенсирует страховая компания. В разных странах лекарственное страхование организовано по-разному: либо это частичная оплата цены лекарства страховой компанией, либо фиксированная доплата пациента за каждый рецепт.

Компенсировать стоимость неэффективных лекарственных средств, которые назначаются вновь и вновь, будет невыгодно страховой компании, и таким образом, год за годом неэффективные лекарства будут отсеиваться, и их придётся покупать самому пациенту, если он этого захочет. Разумным возражением может послужить то, что страховым компаниям будет невыгодно компенсировать стоимость тех лекарств, которые требуется принимать постоянно, например инсулин или снижающие давление препараты. В этом случае пригодится перечень ЖНВЛС («белый список»), в который будет включён тот минимум препаратов, стоимость которых обязательно должна быть компенсирована страховой компанией. В качестве «чёрного списка» (лекарственные средства, стоимость которых не компенсируется страховыми компаниями) можно использовать, например, негативный перечень формулярного комитета РАМН. На данный момент в России обсуждается введение системы лекарственного страхования с 2015 года в рамках обязательного медицинского страхования, но о том, в каком виде она будет реализована, пока информации нет.

Модернизация учебных планов для всех медицинских специальностей, с включением в них и медицинской статистики и основ доказательной медицины, окажет громадную помощь российскому здравоохранению. Если врачи начнут критично относиться к лекарствам, то фармкомпаниям придётся уделять несколько больше внимания доказательствам безопасности и эффективности выпускаемых лекарственных соединений. 

Ещё одним полезным деянием было бы создание сайта, аналогичного drugs.com, на котором не только отражена полная информация о лекарствах, как для пациентов, так и для профессионалов, но и есть возможность оставлять комментарии и выставлять оценки лекарствам. В Великобритании для оценки побочных действий лекарственных средств существует система «Yellowcard» («Жёлтая карточка»), в которой любой человек может оставить сообщение о, как он полагает, нежелательном действии лекарства или пищевой добавки. Каждое сообщение проверяется специалистами организации, регулирующей оборот лекарственных средств и пищевых добавок, и в случае необходимости предпринимающей действия по приостановке продажи или отзыве лекарственных средств.

А пока… пока внимательно относитесь к своему здоровью и помните, что своевременная профилактика заболеваний избавит вас от необходимости дорогостоящего лечения в будущем. 

Вся приведенная информация носит справочный характер и не предназначена для диагностики или назначения лечения

03.08.12
Антон Кондаков
врач-биофизик, г. Обнинск
*Мнение автора может не совпадать с позицией редакции
X

*После отправки комментарий должен пройти модерацию

Имя

E-mail

Комментарий

Комментарии
Новости
Смотреть все Новости »
Комментарии
Первый баннер
Второй баннер
Третий баннер
Четвертый баннер

Sponsored content

Выбор редакции

+
...и еще материалы
X
Все Новости Новости Калуги Новости Обнинска Статьи Аналитика От первого лица Авторы Блоги Фоторепортаж Пресс-релизы Комментарии